INDUSTRY STUDY

蔚然行研

讲堂 | 不符合保险合同规定,也能理赔

  • 分类:蔚然行研
  • 作者:蔚然控股
  • 来源:
  • 发布时间:2021-12-30 17:42
  • 访问量:0

【概要描述】很长一段时间以来,解决保险理赔纠纷的唯一参考标准就是保险合同,但这种情况在最近正在发生变化。根据更新后的《健康保险管理办法》,有一些情况不符合保险合同规定,也能理赔。

讲堂 | 不符合保险合同规定,也能理赔

【概要描述】很长一段时间以来,解决保险理赔纠纷的唯一参考标准就是保险合同,但这种情况在最近正在发生变化。根据更新后的《健康保险管理办法》,有一些情况不符合保险合同规定,也能理赔。

  • 分类:蔚然行研
  • 作者:蔚然控股
  • 来源:
  • 发布时间:2021-12-30 17:42
  • 访问量:0
详情

在很长一段时间内,保险合同作为解决纠纷的工具,不管你是否愿意接受,也必须接受。保险本就是一种合同行为,要求双方具有契约精神,一切按合同办理。

 

可是,保险合同是保险公司提供的标准版本,很多投保人在交钱之前甚至都没有认真看过。只有当理赔被拒时,才会想起来要翻翻合同。

 

特别是重疾险,那些对重疾的定义,每个中国字都认识,放到一起就看不明白。完全是人为刀俎,我为鱼肉。

 

 

不过,最近的趋势是,保险合同对理赔条件的规定,越来越不管用了。而是,一切都在向着更有利于被保险人的方向发展。

 

一、哪些事情容易有纠纷?

 

在所有人身险中,重疾险理赔纠纷最多。重疾险不是确诊即赔,而是分成三种情况:

 

(1)确诊即赔;

 

(2)实施了约定手术后理赔;

 

(3)达到约定状态后理赔。

 

这是2007年制订的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中规定的25种重大疾病的理赔条件。

 

25种疾病以外的疾病,各家保险公司自己说了算,但情况与此相同。占比例最多的,仍然是达到约定状态后理赔。

 

真正能做到确诊即赔的,只有以下三种疾病:癌症、严重Ⅲ度烧伤、多个肢体缺失。

 

 

2020年,银保监会推出了《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版》,将重疾险必保的25种重大疾病扩展到28种,

 

其中:确诊即赔3种;实施了约定手术后理赔6种;达到约定状态后理赔19种。

 

正是因为不是所有重大疾病都能做到确诊即赔,才有了后来的理赔纠纷。

 

二、为什么说保险合同说了不算?

 

很长一段时间以来,解决纠纷的唯一参考标准就是保险合同。

 

符合保险合同的,可以得到理赔。

 

不符合保险合同的,得不到理赔。

 

但这种情况在最近正在发生变化。

 

2006年8月7日,保监会发布《健康保险管理办法》,其中第二十一条规定:

 

保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

 

该管理办法后来做了一次更新,于2019年12月1日开始执行,将二十一条的内容调整到二十三条。

 

《健康保险管理办法》的意思很明确:使用先进治疗手段时,保险公司是有必要理赔的。

 

 

保险合同中对重大疾病中约定治疗手段或者达到约定状态的规定,可以无效。如果疾病确实很重,但并不符合重疾规定的,可以尝试走法律途径。

 

《健康保险管理办法》并不真的是从2019年底才开始公布执行,而是从2006年就已经开始执行了,2019年底执行的,是新的《健康保险管理办法》。

 

三、总结

 

不难看出,虽然重疾险理赔条件规定了重疾严重程度和具体实施了什么样的治疗手段,但这些内容的规定,并不一定真的要按合同办。

 

只要被保险人确实病的很严重,保险公司拒绝理赔的情况下,我们还可以尝试走法律途径。

 

 

很多人认为,在法律面前,自己是弱势群体。其实真不是,其他领域不敢说,在与保险公司的法律纠纷中,法律往往更偏向投保人和被保险人。

 

保险公司是商业公司,但同样需要承担一定的社会责任,有责任和义务维护社会稳定。

OFFICIAL ACCOUNTS

公众号

欢迎关注我们的官方公众号

公众号二维码

ONLINE MESSAGE

在线留言

留言应用名称:
客户留言
描述:
验证码

版权所有 © 2020 上海蔚然企业管理有限公司 All Rights Reserved.  沪ICP备20008352号-1